A desnutrição é definida como o estado físico apresentado quando a dieta de uma pessoa não fornece os nutrientes adequados para o crescimento e manutenção, ou se esta não for capaz de utilizar plenamente os alimentos que consome devido a doença. 

Existem diferentes tipos de desnutrição:

• A desnutrição crónica é geralmente identificada quando uma criança é demasiado pequena para a sua idade. É o resultado de privação nutricional a longo prazo e tem frequentemente consequências físicas e mentais irreversíveis, como o fraco crescimento corporal ou atraso no desenvolvimento mental, levando a um mau desempenho escolar e a uma capacidade intelectual reduzida.
• A desnutrição aguda é geralmente identificada quando uma criança é demasiado magra para a sua altura. Caracteriza-se por uma rápida deterioração do estado nutricional durante um curto período de tempo, com consequências que podem ser reversíveis se tratadas a tempo, e é geralmente consequência de uma ingestão alimentar aguda insuficiente ou de uma elevada incidência de doenças infecciosas, especialmente diarreia.
• A deficiência em micronutrientes é definida como um estado nutricional subóptimo causado pela falta de ingestão, absorção, ou utilização de uma ou mais vitaminas ou minerais. As deficiências de iodo, vitamina A e ferro são as mais importantes em termos de saúde pública global: a sua deficiência representa uma grande ameaça para a saúde e o desenvolvimento das populações em todo o mundo, particularmente crianças e mulheres grávidas nos países em desenvolvimento.

A desnutrição é um problema multicausal, que cria muitos desafios na compreensão da condição e na procura de soluções através de intervenções e políticas. Embora seja um problema complexo, já foram identificadas e categorizadas diferentes causas imediatas, subjacentes e básicas da desnutrição:

• As causas básicas abrangem questões sociais, económicas, ambientais e políticas que levam à falta ou à distribuição desigual do capital, perpetuando a pobreza e a negligência dos direitos humanos. As causas básicas influenciam e aumentam o desenvolvimento das causas subjacentes.
• As causas subjacentes são a insegurança alimentar (ver abaixo) das famílias, as práticas inadequadas de cuidados de saúde e alimentação, o acesso inadequado aos serviços de saúde e a vida num ambiente “inseguro” de saúde.
• As causas imediatas da desnutrição são a ingestão inadequada de alimentos e a exposição a doenças, sendo directamente afectadas pelas causas subjacentes.

Compreender isto é da maior importância ao conceber intervenções de desnutrição (ver abaixo), uma vez que a desnutrição não é causada apenas pela falta de alimentos adequados e nutritivos, mas tem uma natureza multifactorial, criando múltiplos caminhos que levam à desnutrição, apresentando a necessidade de diferentes tipos de intervenções de desnutrição que abordam as múltiplas causas a todos os níveis.

A segurança alimentar é a pedra angular para combater a desnutrição. É definida como “o acesso físico e económico de todas as pessoas, em qualquer altura, a alimentos seguros e nutritivos suficientes que satisfaçam as suas necessidades alimentares e preferências alimentares para uma vida activa e saudável”. E desenvolveu-se em quatro dimensões principais: disponibilidade física de alimentos, acesso económico e físico aos alimentos, utilização dos alimentos (a forma como o corpo utiliza a maior parte dos vários nutrientes dos alimentos) e estabilidade das três primeiras dimensões ao longo do tempo. Para que os objectivos nutricionais possam ser alcançados, a segurança alimentar deve ser assegurada através do cumprimento simultâneo das quatro dimensões. 

As intervenções ou programas de nutrição são acções planeadas com o objectivo de mudar positivamente um comportamento relacionado com a nutrição, condição ambiental ou aspecto do estado de saúde que melhora o estado nutricional de um indivíduo, grupo-alvo ou comunidade. 

As intervenções nutricionais podem ser específicas de nutrição ou sensíveis à nutrição:

• As intervenções e programas específicos de nutrição abordam os determinantes imediatos da nutrição e o desenvolvimento fetal e infantil: ingestão adequada de alimentos e nutrientes, alimentação, cuidados e práticas parentais, baixo peso das doenças infecciosas. Alguns exemplos são a promoção de práticas de amamentação, a suplementação com micronutrientes, a diversificação alimentar e a prevenção e gestão de doenças.
• Intervenções e programas sensíveis à nutrição abordam os determinantes subjacentes da nutrição e o desenvolvimento fetal e infantil e incorporam objectivos e acções específicas de nutrição: segurança alimentar, recursos adequados de cuidados a nível materno, doméstico e comunitário, acesso a serviços de saúde e um ambiente seguro e higiénico. Alguns exemplos são as redes de segurança social, estratégias de WASH (água, saneamento e higiene), serviços de planeamento familiar e educação, e desenvolvimento agrícola.

De acordo com os resultados do Inquérito de Indicadores Múltiplos e de Saúde (IIMS) 2015-2016 em Angola, mais de 2,1 milhões (38%) de crianças com menos de cinco anos estão cronicamente desnutridas, sendo este número ligeiramente superior nas províncias da Huíla e do Cunene (44% e 39%, respectivamente). De acordo com dados da UNICEF, entre 42.000 e 76.000 crianças entre os 0 e 5 anos de idade morrem anualmente devido à desnutrição no mundo. Por outras palavras, e de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Global Nutrition Report, estima-se que a desnutrição esteja ligada a entre 33% e 60% de todos os casos de mortalidade de menores de cinco anos. Além disso, em Angola há uma elevada prevalência de deficiências de micronutrientes, especialmente em e mulheres grávidas e crianças com menos de cinco anos de idade, com até 65% das crianças com anemia. 

O combate à desnutrição é uma prioridade máxima para promover o desenvolvimento social e económico do país a longo prazo. Assim, o Governo angolano desenvolveu um Plano Estratégico Multissectorial de Nutrição (PEMN) 2019-2025, que apresenta um amplo pacote de intervenções e que, durante um período de quatro anos, visa melhorar o estado nutricional das mulheres antes, durante e após a gravidez, e das crianças até aos cinco anos de idade, com o objectivo de reduzir a prevalência da desnutrição crónica em crianças menores de cinco anos.

A situação de seca prevalecente causou um agravamento da situação nutricional nas províncias do Sul de Angola. Para além da crise nutricional existente na região, a pandemia recente/corrente da COVID-19 pode comprometer o já débil sistema de saúde e o tecido socioeconómico. As consequências indirectas, para além da saúde, podem incluir insegurança alimentar, falta de fornecimentos médicos, perda de rendimentos e meios de subsistência e dificuldades na aplicação de medidas de distanciamento, entre outras.

Existem numerosas estratégias centradas na redução da desnutrição crónica, mas a maioria foi avaliada isoladamente e em contextos diferentes de Angola, pelo que o impacto real que a combinação de várias intervenções poderia ter é ainda desconhecido. 

Esta é a principal razão pela qual o projecto CRESCER está a realizar pesquisa operacional sobre diferentes intervenções nutricionais para prevenir a desnutrição e reduzir a mortalidade em crianças com menos de cinco anos nas províncias da Huíla e do Cunene. O valor acrescentado de uma pesquisa operacional é o facto de estas intervenções serem testadas nas comunidades e em condições reais e, portanto, as provas geradas no estudo podem contribuir para as políticas e ser adaptadas a um contexto específico.

A nossa pesquisa irá, portanto, gerar evidência científica e fornecer conhecimentos práticos “no terreno” sobre a melhor estratégia, e recomendações específicas para reduzir a desnutrição crónica e a mortalidade em crianças menores de idade no Sul de Angola, permitindo que seja extrapolada, replicada e adaptada para ajudar os programas de nutrição a nível nacional.

Com base em estudos previamente publicados sobre estratégias para melhorar a desnutrição infantil e a situação de base da população das províncias da Huíla e do Cunene (características demográficas, indicadores de desnutrição, acesso a WASH (água, saneamento e higiene), cobertura sanitária, actuais partes interessadas envolvidas, etc.), o projecto CRESCER vai realizar um ensaio controlado randomizado dos grupos comunitários para avaliar estratégias individuais e combinadas específicas e sensíveis à nutrição sobre a sua relação custo-eficácia para reduzir a desnutrição crónica, morbilidade e mortalidade em crianças com menos de cinco anos de idade. O estudo visa também detectar as principais lacunas das estratégias avaliadas; e melhorar a ingestão nutricional, a qualidade e a variedade da dieta nas famílias das províncias estudadas. 

Os ensaios randomizados controlados de clusters são estudos de investigação científica nos quais são avaliados os efeitos em grupos (os chamados clusters) de indivíduos e não os próprios indivíduos. No projecto CRESCER, os clusters são seleccionados nas diferentes comunidades da área.

O ensaio é “randomizado” porque estes agrupamentos ou grupos serão arbitrariamente atribuídos no estudo a um grupo (intervenção ou controlo), pelo que os participantes terão igual hipótese de serem atribuídos a qualquer um dos grupos, evitando assim um enviesamento de selecção, e tendo, portanto, grupos comparáveis. Como resultado, teremos um grupo de controlo, que não receberá qualquer intervenção específica, excepto para um pacote básico de saúde e nutrição a que chamamos “Standard of Care – SOC” (ver abaixo). O grupo de intervenção testará as diferentes intervenções nutricionais, para além do atendimento padrão.

O projecto CRESCER avaliará as seguintes intervenções nutricionais, tanto de forma isolada como de forma combinada:

O atendimento padrão (Standard of Care – SOC): um “pacote” de intervenções composto por três áreas principais: as actividades e intervenções habituais realizadas pelos ADECOS (ver abaixo), a estratégia baby-WASH, e o saneamento total liderado pela comunidade (Community Led Total Sanitatio – CLTS).

• Estratégia baby-WASH: serve para implementar intervenções domésticas destinadas a alargar as práticas de cuidados de saúde e nutrição a áreas difíceis de alcançar e mal servidas, integrando assim o acesso a água potável segura, saneamento e higiene adequada nos contextos de saúde infantil e neonatal, além do desenvolvimento infantil e nutrição.
• Saneamento total liderado pela comunidade: é uma abordagem para eliminar a defecação a céu aberto a nível comunitário através da sensibilização e de opções sanitárias acessíveis. Envolve todos os membros da comunidade, e a premissa básica é que só pode ser alcançado se for conduzido e implementado pelas próprias comunidades. A abordagem do CLTS será utilizada para criar uma compreensão comunitária da ligação entre defecação a céu aberto/saneamento inadequado e o risco de desnutrição crónica e desenvolvimento cognitivo prejudicado nos filhos, como um forte incentivo para as famílias adoptarem estas práticas, levando a uma maior apropriação e sustentabilidade.

Transferências de renda (cash-tranfers): O projecto CRESCER vai avaliar as transferências de renda e o seu impacto na melhoria da qualidade e diversidade na nutrição doméstica. As transferências de renda são uma forma de intervenções com base em renda, que se estão a tornar um dos meios mais eficazes para aliviar a vulnerabilidade, reforçar as capacidades das comunidades e prevenir a desnutrição. Estas intervenções podem ser sob a forma de trabalho-por-renda, vales de alimentos, ou transferências de renda, adaptando-se em conformidade ao contexto e às necessidades específicas da população visada.

Suplementos de nutrientes à base de lípidos em pequenas quantidades (small quantity lipid-based nutrient supplements – SQ-LNS): são um suplemento alimentar de dose única em saquetas, contendo macro e micronutrientes tais como ferro, vitamina A, zinco, e outras vitaminas e minerais que podem ser directamente consumidos ou adicionados a qualquer alimento semi-sólido em casa para aumentar o conteúdo de nutrientes essenciais e para enriquecer as dietas locais.

Pesquisas anteriores indicam que contribui eficazmente para prevenir a desnutrição, especificamente deficiências de micronutrientes e desnutrição crónica, quando administrada como estratégia preventiva em torno do período de 1.000 dias (desde a gravidez até o bebé ter dois anos de idade). Para o objectivo deste estudo, os SQ-LNS serão administrados a mulheres grávidas e, subsequentemente, aos seus filhos dos seis meses de idade até aos dois anos.

A maioria das intervenções vai ser realizada pelos Agentes de Desenvolvimento Comunitário e Sanitário (ADECOS) – a pedra angular do projecto CRESCER –, sob a coordenação do FAS – Instituto de Desenvolvimento Local, um dos parceiros locais do CRESCER. O trabalho dos ADECOS centra-se fundamentalmente no desenvolvimento das suas comunidades e na promoção da saúde no sentido mais amplo, prestando atenção aos determinantes individuais, familiares e sociais.

Os ADECOS são pessoas seleccionadas entre os habitantes da comunidade, que se destacam pelas suas qualidades humanas, contribuem para a melhoria das condições de vida nas comunidades e assumem um trabalho profissional dentro do quadro orgânico das administrações municipais. As estratégias que serão implementadas pelo projecto serão complementares às que já são levadas a cabo rotineiramente pelos ADECOS.